A cirurgia bariátrica tem sido um recurso médico amplamente utilizado para tratamento da obesidade mórbida, gerando resultados positivos em termos de perda de peso e melhoria na qualidade de vida de muitos pacientes. No entanto, após essa importante intervenção, surge frequentemente uma questão desafiadora: o excesso de pele resultante da rápida perda de peso. Para resolver esse problema, muitos pacientes buscam a cirurgia reparadora, mas, por muito tempo, se depararam com um obstáculo significativo: a falta de cobertura por parte dos planos de saúde.
Na última quarta-feira, dia 13, a 2ª seção do STJ determinou que os planos de saúde são obrigados a cobrir cirurgias plásticas de natureza reparadora ou funcional para pacientes que passaram por cirurgia bariátrica, conforme indicação médica. O entendimento é de que essa intervenção cirúrgica faz parte do processo de tratamento da obesidade mórbida.
A decisão, tomada de forma unânime, também estabeleceu que, caso existam questionamentos válidos sobre a natureza estritamente estética da cirurgia, a empresa de plano de saúde pode recorrer a uma junta médica para resolver o impasse técnico. Entretanto, a operadora do plano deve pagar pelos serviços dos profissionais envolvidos. Além disso, se o parecer for contrário à recomendação do médico que atende o paciente, este ainda pode optar por acionar judicialmente, sem estar obrigatoriamente vinculado ao veredicto da junta médica.
A recente decisão do Superior Tribunal de Justiça (STJ) autorizando que os planos de saúde ofereçam cobertura para cirurgia reparadora pós-bariátrica é um marco significativo na garantia dos direitos dos pacientes.
Historicamente, os planos de saúde categorizavam a cirurgia reparadora pós-bariátrica como um procedimento de natureza estética, e não como um tratamento médico necessário. Isso se traduzia na recusa sistemática em cobrir os custos associados, forçando muitos pacientes a arcar com os custos por conta própria ou a conviver com o desconforto e as complicações relacionadas ao excesso de pele.
O STJ, em sua decisão, reconheceu a cirurgia reparadora não apenas como um complemento estético, mas como parte integrante do tratamento pós-bariátrico. A visão do tribunal foi baseada no entendimento de que o excesso de pele pode causar problemas físicos e emocionais, impactando a qualidade de vida do paciente.
Deste modo, ao classificar a cirurgia reparadora como um procedimento essencial, e não meramente cosmético, o STJ redefiniu a maneira como os planos de saúde devem abordar este tratamento, priorizando o bem-estar integral do paciente.
Foram fixadas as seguintes teses:
i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento de obesidade mórbida.
ii) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis sobre o caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica formada para dirimir a divergência técnico-assistencial. A junta médica deverá ser custeada pelo plano de saúde e deverá ser composta por um médico indicado pelo beneficiário, um médico indicado pela operadora de plano de saúde e um terceiro médico indicado pelas partes.
Processos: REsp 1.870.834 e REsp 1.872.321