A atuação de um advogado especialista em saúde é essencial em casos de negativa de cobertura por parte dos planos de saúde na negativa de cobertura para o tratamento da Paciente Obtém Liminar para Tratamento de Estenose da Coluna Cervical.
Em 2024, nosso escritório de advocacia assumiu a defesa de uma cliente em uma situação complexa envolvendo a negativa de cobertura por parte de seu plano de saúde. A cliente, uma mulher de 45 anos, foi diagnosticada com estenose da coluna cervical, uma condição médica grave que, se não tratada adequadamente, poderia causar complicações severas, incluindo dores crônicas e danos neurológicos irreversíveis.
O Diagnóstico e a Urgência do Tratamento: A Realidade Dolorosa da Estenose da Coluna Cervical
Por vários meses, a cliente enfrentou um cenário de dores persistentes e debilitantes que afetavam diretamente sua rotina diária. As dores intensas irradiavam do pescoço para os ombros e braços, frequentemente causando dormência e sensação de formigamento nas mãos. Atividades simples, como virar a cabeça ou até mesmo se levantar da cama, tornaram-se verdadeiros desafios. A cada movimento, o desconforto aumentava, e ela passou a depender de medicações para aliviar a dor, sem sucesso a longo prazo.
Além das dores constantes, a mobilidade da paciente foi progressivamente comprometida. O simples ato de caminhar ou segurar objetos leves tornou-se difícil, visto que a estenose na coluna cervical afetava diretamente as raízes nervosas responsáveis pelos movimentos dos braços e mãos. Em alguns momentos, ela sentia uma fraqueza extrema nos braços, o que a impedia de realizar tarefas cotidianas, como cozinhar, trabalhar ou até mesmo se vestir sem ajuda. Essa limitação física levou a cliente a um estado de frustração e ansiedade crescente, pois, além do sofrimento físico, sua qualidade de vida estava profundamente afetada.
Preocupada com o agravamento das dores e a crescente dificuldade de movimentação, ela decidiu procurar um ortopedista especializado. Após uma série de exames de imagem, como ressonância magnética e tomografia, o diagnóstico de estenose da coluna cervical foi finalmente confirmado. A condição é marcada pelo estreitamento do canal espinhal na região do pescoço, que comprimia tanto as raízes nervosas quanto a medula espinhal. Essa compressão resultava nas dores agudas, formigamentos e perda de força nos membros superiores, além de apresentar risco de danos permanentes se não fosse tratada de maneira adequada.
O ortopedista responsável pelo caso deixou claro que a situação exigia atenção imediata. Ele explicou à cliente que, sem o devido tratamento, a compressão das estruturas nervosas poderia se agravar, resultando em complicações mais sérias, como paralisia parcial ou total dos membros superiores e inferiores. Além disso, a dor já insuportável poderia se tornar crônica, dificultando ainda mais sua recuperação no futuro.
Com base nesses fatores, o médico indicou uma cirurgia de descompressão cervical, procedimento que visava liberar o espaço no canal espinhal, aliviando a pressão sobre a medula e as raízes nervosas. Para garantir a eficácia da cirurgia e evitar o colapso das vértebras, o especialista recomendou o uso de próteses intervertebrais que permitiriam a estabilidade da coluna e facilitariam a recuperação.
A necessidade do procedimento era indiscutível, e a urgência em realizá-lo era evidente. A cada dia que passava, os riscos de danos permanentes aumentavam, assim como o impacto emocional e físico sobre a vida da paciente. No entanto, sua luta estava longe de terminar, pois o plano de saúde ainda negaria o tratamento essencial, levando a um novo e doloroso desafio: a batalha judicial para garantir seu direito ao atendimento adequado
Negativa Injustificada do Plano de Saúde
Com o diagnóstico e a recomendação médica em mãos, a cliente solicitou ao plano de saúde a autorização para a realização da cirurgia, que incluía a colocação das próteses específicas. Contudo, o plano de saúde negou a cobertura do tratamento, argumentando que o procedimento solicitado não estava previsto no rol de procedimentos da ANS e que as próteses recomendadas tinham caráter experimental, segundo os parâmetros da operadora.
Essa negativa deixou a cliente profundamente abalada, já que ela não tinha condições de arcar com os custos do tratamento por conta própria. Enquanto isso, sua condição de saúde continuava a se deteriorar, aumentando a necessidade de uma solução rápida e eficaz.
O Papel do Advogado Especialista em Saúde
Diante da recusa do plano de saúde e da gravidade da situação, a cliente buscou o auxílio de nosso escritório. Com uma análise detalhada do caso, ficou evidente que a negativa era abusiva e contrariava tanto a legislação quanto as recomendações médicas.
Em situações como essa, a atuação de um advogado especialista em saúde é crucial para defender os direitos do paciente. Nesse caso, ingressamos com uma ação judicial solicitando uma tutela antecipada (liminar), para que o plano de saúde fosse obrigado a custear imediatamente o procedimento cirúrgico e as próteses recomendadas.
A Liminar e a Decisão Judicial Favorável
O juiz responsável pelo caso, ao analisar os fatos, decidiu em favor da cliente, concedendo a liminar e determinando que o plano de saúde autorizasse a cirurgia e o uso das próteses prescritas. Na decisão, o magistrado destacou que o rol da ANS é apenas uma referência mínima, e não uma lista exaustiva de tratamentos, e que os planos de saúde não podem negar procedimentos que são considerados necessários para a recuperação do paciente, especialmente quando há respaldo médico.
Além disso, a alegação de que as próteses eram experimentais foi refutada com base em laudos e estudos médicos que atestavam a eficácia do material. A negativa foi considerada abusiva e, portanto, ilegal.
O Desfecho: O Sucesso do Tratamento e a Recuperação da Cliente
Com a liminar em mãos, a cliente pôde realizar a cirurgia dentro do prazo necessário. O procedimento foi bem-sucedido, e após alguns meses de recuperação, ela relatou uma melhora significativa em sua saúde. As dores que antes eram incapacitantes praticamente desapareceram, e ela voltou a ter uma vida normal, sem as limitações causadas pela estenose cervical.
Considerações Finais
O caso relatado evidencia a recorrente prática de planos de saúde que, ao se basearem no rol de procedimentos da ANS, negam tratamentos essenciais aos seus beneficiários. No entanto, como a jurisprudência tem demonstrado, o rol não deve ser utilizado como desculpa para a negativa de tratamentos recomendados por médicos.
A assistência de um advogado especiaista em saúde é fundamental para garantir que o paciente tenha acesso aos cuidados de que necessita, assegurando que os direitos previstos no Código de Defesa do Consumidor e na Constituição Federal sejam respeitados.
Adriana Freitas é advogado especialista em saúde. Clique aqui para ver a atuação do escritório em Direito da Saúde.
